В данной ситуации отказ в оказании медпомощи незаконен. Дело в том, что медицинская помощь по системе обязательного медицинского страхования оказывается в рамках специальных программ ОМС — документа, который определяет случаи, объем и сроки оказания бесплатной медпомощи.
Существует два вида программ: базовая, которая действует на всей территории РФ независимо от региона (федеральная программа); территориальная — действует на территории конкретного субъекта РФ, уровень гарантий в ней может быть выше, чем в базовой, но ниже — нет. Например, такая программа может предусматривать более короткие сроки оказания медпомощи или дополнительный перечень медицинских услуг (ст. 35, 36 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, далее — Закон об ОМС).
Поскольку базовая программа действует на всей территории РФ, то застрахованные по ОМС лица вправе получать помощь в ее рамках в любом субъекте РФ, независимо от фактического места проживания и получения полиса ОМС. Причем территориальные программы чаще всего копируют базовую программу, за некоторым исключением.
При этом все граждане РФ подлежат страхованию по системе ОМС, причем даже неработающие, в том числе пенсионеры и дети (ст. 10 Закона об ОМС). За неработающих граждан оплачивает взносы государство в лице субъектов РФ (ч. 2 ст. 11 Закона об ОМС).
Таким образом, полис ОМС лишь удостоверяет право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой (федеральной) программой ОМС (ч. 1 ст. 45 Закона об ОМС). Выдается полис по единым требованиям к его форме и порядку выдачи и действителен в любом субъекте РФ, например, в Москве или Екатеринбурге, даже, если выдан во Владивостоке или Туле.
Поэтому, если пациент предъявляет полис ОМС, то медорганизация по смыслу вышеприведенных норм не вправе отказать ему в оказании помощи по мотиву выдачи полиса в другом субъекте РФ.
В то же время застрахованное лицо при обращении за медпомощью обязано предъявить полис ОМС (п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона об ОМС).
В связи с этим медорганизация вправе попросить пациента предъявить полис ОМС при обращении за помощью. Предъявление иных документов Законом об ОМС и Правилами ОМС не предусмотрено (письмо ФФОМС от 04.03.2016 № 1695/91/и), в то же время для идентификации пациента медорганизация вправе запросить предъявление документа, удостоверяющего личность.
Как быть, если полис ОМС у гражданина отсутствует, например, человек забыл его дома, а по дороге на работу почувствовал себя плохо. Тут все зависит от многих факторов, в том числе — какая помощь необходима: экстренная, неотложная или плановая (обычная) (ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, далее - Закон об охране здоровья).
Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (п. 1 ч. 4 ст. 32 Закона об охране здоровья). Такая помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, даже иностранным гражданам, при этом пациент не обязан предъявлять полис ОМС. Отказ в оказании помощи не допускается (ч. 2 ст. 11 Закона об охране здоровья, п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона об ОМС). При этом обязаны оказывать экстренную медпомощь медорганизации независимо от их формы собственности и работы в системе ОМС, даже если организация работает только на платной основе — экстренная медпомощь оказывается бесплатно, в том числе если жизнеугрожающее состояние возникло при оказании платных медуслуг.
Неотложная помощь также оказывается при острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, но признаки угрозы жизни отсутствуют, экстренное вмешательство не требуется (п. 2 ч. 4 ст. 32 Закона об охране здоровья). Также нет таких признаков и при обычном плановом оказании медпомощи, например, к обычной медпомощи относится профилактический медосмотр по инициативе гражданина (п. 3 ч. 4 ст. 32). В этих ситуациях исходя из смысла п.1 ч. 2 ст. 16 Закона об ОМС пациент обязан предъявить полис ОМС.
Между тем отсутствие полиса ОМС само по себе не является безусловным основанием для отказа в оказании медицинской помощи, особенно, если пациент — гражданин РФ, поскольку, граждане РФ в силу своего гражданства по смыслу статьи 10 Закона об ОМС автоматически являются застрахованными. На это, в частности, указано в письме Минздрава России от 17.11.2016 г. № 17-8/3102029-49381.
К тому же не всегда состояние пациента можно оценить сразу по внешним признакам, потому при отсутствии полиса ОМС представители медорганизации обязаны уточнить, можно ли оперативно получить информацию о документе (возможно, есть фото или копия полиса, наличие паспорта/СНИЛС, на сайте ТФОМС можно проверить, выдавался ли полис ОМС конкретному гражданину). За бездействие медорганизацию могут привлечь к ответственности.
Например, пациент прибыл на плановую госпитализацию в больницу, однако забыл полис ОМС. Больница перенесла срок плановой госпитализации. По жалобе пациента ТФОМС оштрафовал больницу на 10 тыс. руб. Суд согласился с ТФОМС, так как сведения о пациенте с номером полиса были внесены в информационную систему больницы, в связи с чем последняя располагала данными, достаточными для идентификации пациента в качестве застрахованного лица. Кроме того, в целях обеспечения оперативного уточнения страховой принадлежности на официальном сайте ТФОМС действовал онлайн-сервис «проверка актуальности полиса», о чем больница не могла не знать. Таким образом, отсутствие у застрахованного лица при обращении в больницу полиса, изготовленного на бумажном носителе, не являлось основанием для отказа пациенту в госпитализации (постановление Второго арби¬тражного апелляционного суда от 18.01.2019 г. № 02АП-10122/2018 по делу № А31-10502/2018).
Застрахованные лица по ОМС вправе получать медпомощь в рамках базовой (федеральной) программы ОМС на всей территории России, независимо оттого, в каком субъекте РФ выдан полис. При этом гражданин обязан предъявить полис ОМС, в его отсутствие экстренная медпомощь оказывается безотлагательно, в остальных случаях медорганизация оценивает состояние пациента и возможность его идентификации в реестре застрахованных лиц по ОМС.
